Форма N 15

Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)	___________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________
___________________________________	
Заявление принято "__" _____ 20__ г.,
рег. N ______________________________
____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
N __________________________________
от "__" __________ 20__ г.	___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
__________________________________,
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
матери)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)	

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

        (заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке
                  между собой на момент рождения ребенка)

    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
    фамилия <1> ___________________________________________________________
    имя <1> _______________________________________________________________
    отчество <1> __________________________________________________________
    пол (отметить знаком V):  мужской
                              женский
    дата рождения "__" ___________ 20__ г.
    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    запись акта о рождении N ____________________ от "__" ________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
    фамилия матери <2> ____________________________________________________
    имя матери <2> ________________________________________________________
    отчество матери <2> ___________________________________________________
    Я <3>, _______________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
    фамилия <1> ___________________________________________________________
    имя <1> _______________________________________________________________
    отчество <1> __________________________________________________________
    Подтверждаю, что ______________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
    Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
    фамилию _______________________________________________________________
    имя ___________________________________________________________________
    отчество ______________________________________________________________
    Сведения о родителях:

	Отец	Мать <3>	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	"__" ____________ ____ г.	"__" ____________ ____ г.	
Место рождения			
			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
			
Документ, удостоверяющий личность	__________________________
(наименование)
серия ____ N _____________,
_________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)	__________________________
(наименование)
серия ____ N _____________,
_________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)	

Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняется в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.
    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
                           достигшего совершеннолетия)
родившийся "__" ________ ____ г., согласен на установление отцовства <4>.

"__" ____________ ____ г.                            ______________________
                                                           (подпись)

________________________                           ________________________
     (подпись отца)                                    (подпись матери)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
<4> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.