Форма N 14

Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)	___________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________
___________________________________	
Заявление принято "__" _____ 20__ г.,
рег. N ______________________________
____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N __________________________________
от "__" __________ 20__ г.	___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
__________________________________,
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
усыновительницы)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)	

                 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

                  (заполняется усыновителями(ем) ребенка)

    Просим(прошу)   произвести   государственную   регистрацию  усыновления
ребенка.
    Сведения о ребенке до усыновления:
    фамилия _______________________________________________________________
    имя ___________________________________________________________________
    отчество ______________________________________________________________
    дата рождения "__" _____________ 20__ г.
    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    запись акта о рождении N ______________ от "__" ______________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                           регистрация рождения)
___________________________________________________________________________
    Сведения о ребенке после усыновления <2>:
    фамилия _______________________________________________________________
    имя ___________________________________________________________________
    отчество ______________________________________________________________
    дата рождения "__" _____________ ____ г.
    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения об усыновителях(ле):

	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	"__" ____________ ____ г.	"__" ____________ ____ г.	
Место рождения			
			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
			
Документ, удостоверяющий личность	__________________________
(наименование)
серия ____ N _____________,
_________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)	__________________________
(наименование)
серия ____ N _____________,
_________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)	

Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от "__" _____________ ____ г., _______________________________
                                                 (наименование суда)
___________________________________________________________________________
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V) <2>:
 внести  сведения  об усыновителе в качестве отца ребенка
 внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться <3>:
__________________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
___________________________________________________ серия ____ N _________,
(наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
выдан _____________________________________________________________________
                    (наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________.
                                                          (дата выдачи)

_____________________ _________________________ ___________________________
(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)  (подпись уполномоченного
                                                           лица)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------
<1> Далее - усыновление.
<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".